Епідіміологія
За даними світового банку психічні захворювання серед всіх захворювань складають 8.1%. Серед них депресивні розлади займають саме велике місце 17.3% психічних захворювань. (1995). У пацієнтів, що хворіють соматичними захворюваннями депресія виявляється у 22-33% пацієнтів, що потребують госпіталізації, у 33-42% хворих на рак, у 47% пацієнтів, що перенесли інсульт в перших 2 тижні після нього. У 45% пацієнтів з інфарктом міокарду протягом декількох наступних днів і у 33% протягом 3-4 місяців після інфаркту.
Депресивні розлади викликають у соматичних пацієнтів відчуття, що хворі ще на якусь хворобу або сама депресія може посилити соматичні симптоми, наприклад біль і знизити зацікавленість у співробітництві з лікарем. Є дані які свідчать, що депресія погіршує прогноз перебігу інших захворювань та збільшує перебування в лікарні при лікуванні їх.
30% пацієнтів які мають депресивні розлади переживають тривожні розлади або страждають від панічних атак.
Є свідчення, що люди які мають депресивні розлади гірше встановлюють близькі стосунки із людьми і менш адекватні в соціальних взаємодіях, а також їм складно виконувати сімейні та службові обов’язки.
Не розпізнавання депресії веде до того, що пацієнти набагато більше звертаються до лікарів загальної практики із скаргами на соматичний стан ніж інші категорії хворих. Так 66% депресивних пацієнтів, яким не був поставлений правильно діагноз, більш ніж 6 разів на рік звертаються до сімейного лікаря з соматичними симптомами які маскують лежачу в їх основі депресію.
Таке призводить до того, що багато пацієнтів із депресивними розладами роблять спроби суїциду. 15% випадків із тяжкими депресіями закінчується суїцидами. Ризик самогубства при онкології складає всього 2 бали і найбільший ризик є при депресіях він складає 28 балів! Крім того, депресивні розлади мають більші непрямі економічні витрати ніж прямі витрати, ще більші вони коли депресію не розпізнано. (Вартість лікування – ліки, перебування в стаціонарі менша ніж, вартість відпусток за хворобою самих хворих та їх родичів, збільшення їх кількості, зниження працездатності та передчасну смертність в результаті суїциду). Думаю, що зменшення імунітету у пацієнтів під час депресії веде також до різного роду ускладнень – виникнення хвороб, що викликаються інфекцією та онкозахворювання. Як можна виміряти страждання близьких від депресії родича?
За прогнозами ВООЗ до 2020 року депресія вийде на 2 місце за захворюваністю після серцево-судинними захворюваннями.
Основні ознаки депресивних розладів середньої та легкої тяжкості.
Типовий зовнішній вигляд хворого. У всьому зовнішньому вигляді та одязі помітні неохайність та не доглянутість. Риси обличчя набувають характерного виду: кутики роту опущені, по середині чола пролягає глибока вертикальна зморшка. Людина рідше моргає. Плечі поникли, голова нахилена вперед, так що погляд направлено вниз. Жестикуляція зведена до мінімуму. Важно відмітити, що деякі хворі не дивлячись на депресію зовнішньо зберігають усмішку!
Настрій хворого сумний, тужливий, страждальний, знижена реактивність по відношенню до приємних та неприємних подій, причому воно не змінюється при отриманні добрих новин чи в добрій компанії. Депресивний настрій є тотальний, він проникає у всі сфери життя, він відрізняється від природного суму який, як правило виникає коли людина залишається на одинці або розмовляє про сумні події. Хворі відчувають безпомічність. Деякі намагаються приховати свій настрій від оточуючих тим самим можуть сплутати терапевта, тим паче недосвідченого.
В багатьох випадках але не при всіх, при депресивних розладах присутня тривога, роздратованість та гнів.
Інтелектуальна діяльність
У хворих відмічається зниження концентрації уваги, нерішучість або коливання у прийнятті рішення, зниження впевненості в собі, знижена самооцінка, відчуття свого безсилля та незатребуваності, самозвинувачування себе без жодного приводу або приписування собі надмірної вини, песимізм, почуття безнадії та думки про смерть і самогубство. Не рідкі скарги на погану пам'ять, але насправді в пам'яті погано утримується інформація через зниження концентрації уваги. Коли пацієнт напружується то все запам’ятовується та відтворюється як і завжди.
«Депресивне мислення» проявляється в песимістичних думках, вони у всьому бачать тільки сумну сторону, вважають що їм нічого не удасться, що всі їх вважають невдахами, він більше не відчуває впевненості в собі, до любого успіху ставиться як до випадковості, в якій не має його заслуги. Пацієнт очікує самого гіршого, малює перед собою безнадійні перспективи, передбачає фінансові невдачі в роботі, фінансовий крах, нещастя у сім'ї і неминуча руйнація свого здоров'я. все це часто супроводжуються думками про те що жити більш не варто і смерть була б бажаним розв’язанням ситуації. Така заглибленість у похмурі роздуми може прогресувати до ідеї про самогубство і розробка відповідних планів.
Люди із депресивними розладами часто роблять переоцінку свого минулого, так би мовити крізь «чорні окуляри», їм все бачиться в похмурих тонах, вони в минулому «знаходять» корні нинішніх проблем. Відчувають вину, яка проявляється в самозвинуваченнях через незначні «провини». Людина яка роками не пригадувала якісь випадки тепер переживає спогади які раптом нахлинули на неї та захльостують її. У деяких пацієнтів присутнє почуття вини, однак вони не можуть пов’язати її походження із якимось конкретним фактом. Наявність таких роздумів з певністю нам вказує про депресивні розлади, похмурі думки та спогади стають де далі частішими і стають більш актуальними по мірі поглиблення депресії.
Психомоторна активність
Характерно зниження енергії. Хворий відчуває в’ялість, апатію. Це проявляється у психічній та рухливій загальмованості, у бідній міміці та пантоміміці. Пацієнт звичайні рутинні справи сприймає як тяжкі для виконання, часто не доводять розпочате до кінця. В хаті буде не прибрано, посуд буде не помитий, діти та вони самі будуть неохайними. Пацієнти будуть пояснювати таке тим, що вони мають соматичні захворювання.
Часом пацієнти переживають ажитацію (спільно із тривогою) – яка проявляється почуттям неспокою, неможливістю розслабитись. Пацієнт має постійно щось робити, при легких формах він постійно теребіт пальцями рук чи робить неспокійні рухи плечима та ногами, при тяжких формах ажитації він стає непосидючим.
Ознаки, що властиві депресії
| Зовнішній вигляд | Недоглянутий, неохайний, замкнений, відчужений від оточення, роздратований, неспокійний, сумний |
| Поведінка | Не дивиться в очі, заклякла поза, «ламання рук», психомоторна загальмованість, ажитація |
| Мова | Тиха і повільна мова, відставлена реакція на звернення |
| Настрій | Знижений, сумний, безнадійний, розпука, порожнеча, відчай |
| Афект | Сумний, слізливий, тривожний |
| Темп мислення | Уповільнений, утруднення виразити свої думки |
| Зміст думок | Надмірне почуття вини, почуття нікчемності, думки про безнадію або безпомічність, конгруентні настрою психотичні ознаки (галюцинації, маячня) |
| Критичність до свого стану | Може бути збережена |
| Когнітивні функції | Порушення здібності до концентрації уваги |
Втрата інтересів, здібності радіти або отримувати задоволення, втрата емоційної реактивності на оточення та події.
Пацієнти перестають мати задоволення від повсякденних справ, захоплень від яких вони мали задоволення коли були здорові. Втративши смак життя вони відмовляються від соціальних контактів або зменшують їх до необхідного мінімуму. Не має бажання спілкуватися, займатися сексом є байдужість і безсилля.
Порушення сну. Характерне раннє прокидання, більше заснути не може. Хворий думає про наступний день із песимізмом, із сумом роздумує про минулі невдачі, в похмурих тонах думає про майбутнє. Саме таке сполучення характерне для депресії. Пацієнт після сну відчуває себе розбитим, таким, що не виспався, не відпочив не дивлячись на те, що об’єктивно спав достатньо часу або навіть більше ніж звичайно. Часто є відсутність почуття, що взагалі спав. Пацієнти також можуть довго не засипати з вечора, відчувати тривогу та настирні думки.
Зниження апетиту та втрата ваги. При депресії втрата ваги здається більш значною ніж це могло бути обумовлено зниженням апетиту. У деяких пацієнтів навпаки набирається вага бо вони починають більше їсти. Можливо вони «заїдають» тривогу або відчуття ситості приносить деяке тимчасове полегшення і задоволення.
Скарги на захворювання у соматичній сфері. Найбільш часті скарги на ЖКТ – закріп, також не рідкі скарги на кардіоваскулярні порушення і інші тяжко вербалізовані дисфункції. Загострюються всі соматичні захворювання, що були у пацієнта раніше. З’являється іпохондричність, знижується лібідо у чоловіків та нерідка аменорея у жінок.
Психічні захворювання з якими потрібно проводити диференційну діагностику
- Зловживання або залежність від алкоголю чи наркотиків
- Тривожні розлади
- Розлади харчової поведінки
- Обсесівно-компуьсивний розлади
- Соматоформні розлади
- Розлади особистості
- Гостра реакція на горе, ПТСР
- Деменція
Соматоформні розлади
Основною ознакою соматоформного розладу є наявність протягом 2 років чисельних, повторно виникаючих симптомів, що часто змінюють своє проявлення (мінливих) для виникнення яких не має або недостатньо органічних причин. Найчастіше зустрічаються симптоми ЖКТ – біль, відрижка, регургетація, блювота, нудота та інше; шкірні симптоми – свербіння, жженіє, поколювання, хворобливість, оніміння та інші. Нерідкі скарги на зменшення лібідо порушення менструального циклу. У зв’язку із тим пацієнтам тяжко висловити точно свої скарги або вони чисельні і не вписуються у жоден соматичний діагноз. Через це пацієнти марно приймали багато ліків або навіть пережили операції, що не мали жодного сенсу і через це вже не мають довіри до лікарів готові хапатись за допомогу психотерапевта як за соломинку маючи магічні очікування і готові знову знецінювати його роботу та спільні зусилля.
Хоча депресивні пацієнти також мають мало вербалізовані та клінічно мало зрозумілі симптоми але вони не носять такої інтенсивності як соматичні.
Нормальний емоційний стан. Тяжка втрата.
Почуття суму та розчарування є частиною життєвого досвіду і відносяться до нормальних адаптивних людських реакцій на стрес, фрустрацію та тяжку втрату. Людина, що недавно втратила когось з близьких може мати симптоми, що ми спостерігаємо при депресії але вони є нормальною реакцією на горе ніж патологією.
Описано 3 стадії:
- «Оцепеніння» - відсутність емоційних реакцій і характерне відчуття не реальності того, що відбувається. Триває від декількох годин до декількох днів. Людина повністю не приймає факт смерті не видах усвідомити це.
- Людина відчуває сум, плаче, погано спить, втрачає апетит, часто є рухливе збудження, труднощі із концентрацією уваги, запам’ятовування. Частина людей, що переносять втрату переживають почуття вини. Вони часто кажуть, що «не зберегли» рідних або мало їм приділяли уваги, чогось не дали або звинувачують у чомусь інших людей. Багато хто відчуває присутність померлого у деяких є швидкоплинні галюцинації.
- На цій стадії симптоми потихенько проходять і людина змиряється з новою ситуацією.
Треба відмітити, що симптоми, які характерні для депресії – суіцидальні думки, загальмованість, почуття вини відносно вчинків, що були у минулому взагалі (на відміну, що потрібно було для близьких зробити щось більше ніж було зроблено.
Синдром залежності – сполучення соматичних, поведінкових та когнітивних явищ, за яких вживання речовини або класу речовин, або якихось дій починає займати в системі цінностей людини перше місце. Основною характеристикою синдрому є потреба (часто сильна іноді нездоланна)
Алкоголізм і депресія не є різним виразом одної і той самої причини. Алкоголізм рідкий наслідок депресії, однак депресивні синдроми дуже часто виникають у залежних. Обрив прийому наркотику призводить до суму, безсоння, апатії та іншим депресивним симптомам. У залежних депресивні симптоми бувають від 10 до 30%. Багато хворих на алкоголізм при тверезості 2-4 тижні позбавляються симптомів депресії.
Експрес опитування:
- Испытывали ли Вы необходимость прекратить пьянство или прием наркотиков?
- Досаждали ли Вам раньше люди критикой Вашего пьянства или употребления наркотиков?
- Испытывали ли Вы ранее чувство вины или неудобства из-за Вашего пьянства или приема наркотиков?
- Принимали ли Вы алкоголь или наркотики с утра для стабилизации Ваших нервов или для похмелья?
2 позитивних відповіді можуть виявити 81% залежних і 11% помилково будуть зараховані до п’яниць.
Лікування потрібно завжди починати із зняття синдрому залежності і переглядати лікування через 4 -8 тижні. Якщо депресивний розлад залишається то його слід лікувати як первинний афективний розлад.
Депресія може часто супроводжуватись симптомами тривоги, паніки та фобії.
Тривога може передувати депресії так і навпаки. Якщо присутні симптоми як депресії так і тривоги то це у сумі є більш тяжким розладом ніж окремо кожний. У пацієнтів, що лікуються від депресії амбулаторно присутній панічний розлад, у половини з них панічний розлад передував виникненню депресії і 30% є генералізований тривожний розлад. Практика показує, що приблизно через 2 роки після мало результативного ходіння по лікарям та знахарям у пацієнтів з тривожними розладами починається депресія у вигляді меланхолії – тобто з вираженими соматичними симптомами.
| Риси схожості між депресією та тривогою | |
|
|
| Риси характерні для депресії | Риси характерні для тривоги |
|
|
Захворювання, що пов'язані з виникненням депресії.
| Кардіологічні захворювання Онкологічні захворювання Неврологічні захворювання Інсульт Хвороба Паркінсону Травми головного мозку Ендокринологічні захворювання Гіпотеріоз Гіпертеріоз Болезнь Кушінга Гіпопаротеріоз Цукровий діабет |
Гастроентерологічні захворювання Цірроз Синдром подразненого кишковику Запальні захворювання кишковика Печінкова енцефалопатія Обмінні розлади Електролітні порушення Ниркова недостатність Брак \ пере збиток вітамінів Ревматоїдні захворювання Ревматоїдний артрит Системна червона вовчанка |
Причини депресії
Депресія це є спосіб пережити катастрофу розриву. Реакція на втрату, причому втрати байдуже чого — об'єкту (стосунку із ним), статусу, сподівань, мрій, звичної діяльності (вихід на пенсію, одруження дітей ...) Нормальна реакція психіки це є сум, скорбота. Але якщо така реакція триває ільш ніж три тижні то ми можемо казати про депресію.
Місія депресії
На початку у нас є ще сили і ми їх докладаємо і докладаємо і поступово приходить втома і відчуття безсилля, байдужість. Так еволюція нас спонукає відпочити, набратися сил і сигналізувати, заодно, оточенню, що ти вже не спроможний майже ні на що, добитися співчуття і допомоги від оточення.
Майже відразу при депресії ми відчуваємо душевний біль. Сенс його в тому, що ми більше не можемо отримати задоволення у звичний для нас спосіб. Більше того, відновлення стосунку може принести ще більшу біль і не тільки душевну. Душевний біль нам каже, що більше не слід робити, те що ми робили. Біль взагалі запам'ятовується і дає можливість знати, що нам слід уникати в майбутньому житті. Ми, за народною приказкою, “опікшися на молоці на воду дуємо”. Таким чином ми себе ізолюємо. Спогади солодкої взаємодії із об'єктом віддаляють від життя в реальності. Людина опиняєтеся у суб'єктивно створеному світі де продовжується життя і взаємодія із об'єктом стосунок із яким вже за різних причин не можливий (людина померла, емігрувала, він\вона пішов до іншої). Кожне звернення у спогадах дає знову відчуття насолоди але одночасно і біль. Із часом, як правило, душевний біль допомагає позбавитися “солодкості” та пережити, в буквальному смислі слова, втрату, розчарування і розірвати в середині себе із тим, що в реальності відбулося вже давно. Людина вертається до тих стосунків, що були і лишаються або будує нові. Все це відбувається за умови, що людина дозволила собі відчути біль і пережити його. Якщо ні, то вона може потрапити у психоз і жити в галюцинаціях або на довгі роки жити у депресії.
Опитник скринінговий для виявлення депресії
Протягом останнього місяця Ви часто переживали:
| Скринінгові питання | Так | Ні |
| Болі, неприємні почуття в голові та інших частинах тіла | ||
| Відчуття слабкості, втрати сил | ||
| Порушення сну | ||
| Втрата інтересу до звичних занять | ||
| Зниження задоволення від раніше приємного | ||
| Почуття подавленності, пригніченості | ||
| Почуття неспокою, напруги |
Відбираються пацієнти із:
- Позитивними відповідями на любі 3 питання
- Позитивними відповідями на 4 і 5 питання одночасно
- Позитивною відповіддю на 6 питання ізольовано або в любій іншій комбінації
- Позитивною відповіддю на 7 питання ізольовано або в любій іншій комбінації